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病历讨论
发布时间:2017-05-03 10:35

病案讨论

病例一:

患者女,39岁,孕5产1,顺产一胎,人工流产4次,宫外孕手术一次,因孕21周+,腹痛一周入院。末次月经不祥,停经后当地医院查尿HCG证实怀孕后未再做过任何检查,怀孕4个多月时开始感到胎动,孕期常感右上腹隐痛不适,未诊治。住院前一周感胎动明显减少,未诊治。腹痛以右上腹痛为主,疼痛较剧烈,无阵发性下腹痛、无阴道出血、无发热、恶性呕吐等伴随症状,大小便正常。入院前6天,曾在我市某三级甲等教学医院住院三天,诊断为:1.妇科急腹症;2.肠穿孔?3.贫血;4.急性胰腺炎?该院出院小结记录:生命体征平稳,腹膨隆,右上腹明显,移动性浊音阳性,肝浊音届存在,肠鸣音活跃,行腹腔穿刺抽出暗红色不凝血。做B超:中孕,宫腔粘连?肝胆未见异常,腹腔大量积液,右肾中度积水,右侧输尿管扩张。腹部平片:肠管轻度胀气。血常规:白细胞14.2*109,血红蛋白75g/l(输血800毫升后),肝肾功能电解质血淀粉酶正常。尿淀粉酶740u/l,血糖6.55mmu/l,DIC全套正常。给予抗炎,补液,输血等对症治疗后腹痛缓解出院,出院时复查:白细胞9.2*109;血红蛋白75g/l。出院医嘱:密切观察病情,保胎治疗。出院诊断:1.妇科急腹症;2..肠穿孔3.?急性胃炎4.腹腔内出血。湖北省妇幼保健院妇科郎雁

入院后我院B超提示:胎儿被宫腔内一光带局限在子宫右上方,光带下方宫腔内见大量液性暗区;最大平段9.3厘米;近内口处见3.3*1.4光带回声,可移动;光带上方羊水4.2厘米,胎儿活动受限,胎盘在宫底右前壁,部分胎盘突出于正常子宫轮廓之外,该处子宫肌壁层次欠清,范围约6.1*3.1彩色多普勒显示该处无明显肌层,近浆膜层血流消失。孕妇宫颈长2.7厘米,左侧腹见前后径2.5厘米,陶氏腔见3.8*4.2*1.2厘米液性暗区。提示:胎儿位置局限右侧宫底部;孕妇右侧宫底部回声及血流改变(1.子宫破裂?2.胎盘部分剥离?);宫颈口处回声异常;右侧腹及陶氏腔积液。

急诊行剖腹探查手术。

讨论内容:诊断及鉴别诊断;处理方案。

病历二:

患者,女,29岁,已婚。G0P0,因“自觉阴道脱出物10天”入院。平素月经规则,近1年余月经量增多,经期为7天,每次月经需日用卫生巾20多个,偶感痛经。2010年3月因“月经淋漓不尽5月”在外院行宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤摘除术,术后阴道流血流液,2010年11月初出现阴道分泌物增多,异味,时有血性分泌物,小便时自觉阴道脱出物,平卧回缩。无腹痛,尿频尿急,下腹坠胀及便秘。2011年1月以“子宫粘膜下肌瘤”收入。妇检:阴道内有一鸭蛋大小的肿物自宫颈口脱出,表面发黑,臭。子宫增大如鹅蛋大小,无压痛,活动可。双侧附件未及异常。B超:子宫增大,切面形态饱满,边界清,肌层光点分布均匀。宫腔宽3.4cm,其内回声杂乱,未见明显异常血流信号。宫颈管内可见3.9x3.5cm的低回声,边界不清,似与宫底部右侧相连,相连处右侧壁可见4.5x4.7cm的低回声,边界不清,其内回声不均,周边可见血流信号。双侧卵巢可显示。陶氏腔内未见液性暗区。肿瘤标志物均无异常。入院后术前检查无手术禁忌,充分术前准备后行腹腔镜及宫腔镜联合手术。腹腔镜下见子宫宽大,右宫角向后方突起,壁间见5x4x4cm分叶状肌瘤样物,质软,灰白色,边界不清。双附件与子宫后壁及后腹膜肠管粘连,见黑褐色分泌物。与右侧宫角突起处切开菲薄的子宫浆膜层,肿瘤如黄色鱼肉状,行快速病检,回报子宫肌瘤见性索样成分,经与患者家属沟通,因有生育要求,遂行肿瘤剥除术。阴道窥开见5x4x4cm粘膜下肌瘤嵌顿于宫颈口,表面腐烂,糟脆,褐色伴臭味。宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤蒂位于右侧宫底,行电切术,术后再次宫腔镜检见宫腔正常。术后病检示1.子宫性索样肿瘤。2.(子宫粘膜下)平滑肌瘤伴退变梗死。术后1月患者月经来潮,经量正常,现患者在严密随访中。讨论内容:1.诊断及鉴别诊断(病理诊断);2.后续处理。

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