病历讨论

病案讨论

病例一:

患者女，39岁，孕5产1，顺产一胎，人工流产4次，宫外孕手术一次，因孕21周+，腹痛一周入院。末次月经不祥，停经后当地医院查尿HCG证实怀孕后未再做过任何检查，怀孕4个多月时开始感到胎动，孕期常感右上腹隐痛不适，未诊治。住院前一周感胎动明显减少，未诊治。腹痛以右上腹痛为主，疼痛较剧烈，无阵发性下腹痛、无阴道出血、无发热、恶性呕吐等伴随症状，大小便正常。入院前6天，曾在我市某三级甲等教学医院住院三天，诊断为：1.妇科急腹症；2.肠穿孔？3.贫血；4.急性胰腺炎？该院出院小结记录：生命体征平稳，腹膨隆，右上腹明显，移动性浊音阳性，肝浊音届存在，肠鸣音活跃，行腹腔穿刺抽出暗红色不凝血。做B超：中孕，宫腔粘连？肝胆未见异常，腹腔大量积液，右肾中度积水，右侧输尿管扩张。腹部平片：肠管轻度胀气。血常规：白细胞14.2*109，血红蛋白75g/l(输血800毫升后)，肝肾功能电解质血淀粉酶正常。尿淀粉酶740u/l，血糖6.55mmu/l，DIC全套正常。给予抗炎，补液，输血等对症治疗后腹痛缓解出院，出院时复查：白细胞9.2*109；血红蛋白75g/l。出院医嘱：密切观察病情，保胎治疗。出院诊断：1.妇科急腹症；2..肠穿孔3.？急性胃炎4.腹腔内出血。湖北省妇幼保健院妇科郎雁

入院后我院B超提示：胎儿被宫腔内一光带局限在子宫右上方，光带下方宫腔内见大量液性暗区；最大平段9.3厘米；近内口处见3.3*1.4光带回声，可移动；光带上方羊水4.2厘米，胎儿活动受限，胎盘在宫底右前壁，部分胎盘突出于正常子宫轮廓之外，该处子宫肌壁层次欠清，范围约6.1*3.1彩色多普勒显示该处无明显肌层，近浆膜层血流消失。孕妇宫颈长2.7厘米，左侧腹见前后径2.5厘米，陶氏腔见3.8*4.2*1.2厘米液性暗区。提示：胎儿位置局限右侧宫底部；孕妇右侧宫底部回声及血流改变（1.子宫破裂？2.胎盘部分剥离？）；宫颈口处回声异常；右侧腹及陶氏腔积液。

急诊行剖腹探查手术。

讨论内容：诊断及鉴别诊断；处理方案。

病历二：

患者，女，29岁,已婚。G0P0，因“自觉阴道脱出物10天”入院。平素月经规则，近1年余月经量增多，经期为7天，每次月经需日用卫生巾20多个，偶感痛经。2010年3月因“月经淋漓不尽5月”在外院行宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤摘除术，术后阴道流血流液，2010年11月初出现阴道分泌物增多，异味，时有血性分泌物，小便时自觉阴道脱出物，平卧回缩。无腹痛，尿频尿急，下腹坠胀及便秘。2011年1月以“子宫粘膜下肌瘤”收入。妇检：阴道内有一鸭蛋大小的肿物自宫颈口脱出，表面发黑，臭。子宫增大如鹅蛋大小，无压痛，活动可。双侧附件未及异常。B超:子宫增大，切面形态饱满，边界清，肌层光点分布均匀。宫腔宽3.4cm,其内回声杂乱，未见明显异常血流信号。宫颈管内可见3.9x3.5cm的低回声，边界不清，似与宫底部右侧相连，相连处右侧壁可见4.5x4.7cm的低回声，边界不清，其内回声不均，周边可见血流信号。双侧卵巢可显示。陶氏腔内未见液性暗区。肿瘤标志物均无异常。入院后术前检查无手术禁忌，充分术前准备后行腹腔镜及宫腔镜联合手术。腹腔镜下见子宫宽大，右宫角向后方突起，壁间见5x4x4cm分叶状肌瘤样物，质软，灰白色，边界不清。双附件与子宫后壁及后腹膜肠管粘连，见黑褐色分泌物。与右侧宫角突起处切开菲薄的子宫浆膜层，肿瘤如黄色鱼肉状，行快速病检，回报子宫肌瘤见性索样成分，经与患者家属沟通，因有生育要求，遂行肿瘤剥除术。阴道窥开见5x4x4cm粘膜下肌瘤嵌顿于宫颈口，表面腐烂，糟脆，褐色伴臭味。宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤蒂位于右侧宫底，行电切术，术后再次宫腔镜检见宫腔正常。术后病检示1.子宫性索样肿瘤。2.（子宫粘膜下）平滑肌瘤伴退变梗死。术后1月患者月经来潮，经量正常，现患者在严密随访中。讨论内容：1.诊断及鉴别诊断（病理诊断）；2.后续处理。