显微外科技术在男性不育诊治中的应用

毋庸置疑，在男性不育诊治中引入显微外科技术成为革命性的创举，目前的焦点在于梗阻管腔的重建再通、曲张精索静脉显微切除术、显微取精、显微单精子卵泡注射等。男性不育的诊治逐渐成为迅速发展的泌尿科亚专业，受到医生和患者的广泛关注。上海仁济医院生殖中心陈向锋

1. 输精管吻合术

目前，美国Cornell大学的微点多层吻合法较为成熟，利用微点标记、精确定位、交叉布线、多层缝合的技巧，使此种方法区别于单纯的显微吻合技术，更加合理和有效，如果术中吻合口近端有液体溢出，再通率可以达到99.5%，而术后1年累计致孕率可以高达70%。此种方法的主要优点是：缝合前精确标记各层的出针点，将复杂的吻合过程分解为单一有序的缝合步骤，降低了操作难度；缝合前的微点标记有效的解决了梗阻近端、远端管腔内径的差异（通常为2:1到3:1，甚至更高），降低了术后吻合口狭窄、渗漏、精液肉芽肿形成的发生率。

2. 输精管附睾管吻合术

输精管附睾管吻合术被誉为最具挑战性的显微吻合技术，操作者不仅要技术精湛，而且要拳不离手、曲不离口。对于输精管结扎术后再通者，可以直接进行手术，根据术中梗阻近端液体的外观以及显微镜下表现，选择采用输精管吻合术或是输精管附睾管吻合术；对于生殖系炎症或是医源性因素引起的梗阻性无精子症，重建手术前必须进行睾丸活检用以确证良好的生精功能，术中首先进行阴囊探查，如果近端输精管内没有发现精子，再选择输精管附睾管吻合术；对于输精管先天缺如的患者，通常采取附睾取精用于辅助生殖。目前，经典的输精管附睾管吻合方式为端侧套叠两针法。Cornell最近的报道显示其再通率可以达到90%以上。首先，在输精管切面上标记出4个微点；两根平行分布的双针缝线的一端分别贯穿缝入扩张的附睾管，出针前纵行切开附睾管，确证有精子存在并吸取微量精子冻存后出针，双针分别自输精管腔内穿出至事先标记的微点；抽紧缝线，附睾管套叠至输精管腔内。缝合过程遵循通用的原则：粘膜对粘膜；无张力；保证血供；无损伤。

3. 显微解剖性睾丸取精术

显微解剖性睾丸取精术是常规睾丸取精术的进一步完善，可以有效的采取生精小管内的精子细胞用于ICSI。尽管此种取精术不是创伤最小的一种选择，但是在采取最少量睾丸组织的前提下，此种技术可以确保最大的精子获取率和最小的睾丸功能副损伤。此种方法由Schlegel引入，是睾丸精子采集联合ICSI治疗非梗阻性无精子症的有效方法。有经验的医生，在25倍放大的显微镜下，可以有效辨别出含有精子的生精小管，通常我们选取外观饱满、不透光、直径大的生精小管。Schlegel报道显示，顺序性显微解剖性睾丸取精术可以将精子获取率由常规取精术的45%提高到63%，而精子获取量也由64,000/720mg提高到160,000/9.4mg。如果事先进行了睾丸穿刺活检，我们可以根据其组织病理学表现判断精子获取率，我们的依据是穿刺活检标本的精子发育程度，而不是细胞组成成分。

4. 曲张精索静脉切除术

曲张精索静脉切除术是治疗男性不育最常见的手术。与开放、腹腔镜、经皮穿刺等手术方式相比，显微手术有其明显的优势：准确的鉴别和保护睾丸动脉及其分支、提睾肌动脉及其分支，术后睾丸萎缩、无精子症发生率降低；术中暴露睾丸可以直观的观察包括精索内静脉、精索外静脉、提睾肌静脉、输精管静脉、引带静脉等在内的所有睾丸回流静脉，进而准确鉴别和切断精索内静脉以及睾丸引带静脉，有效防止曲张复发；另外，术中暴露睾丸有助于发现常被忽视的微小睾丸肿瘤和附睾管/输精管梗阻；淋巴管误扎减少，术后鞘膜积液发生率降低。开放手术的倡导者认为睾丸动脉被误扎后，还有输精管动脉和提睾肌动脉保证睾丸血供，足以避免睾丸萎缩，但是解剖学研究发现，精索静脉高位结扎处的睾丸动脉直径比后两者的直径之和还要大，是真正意义上的睾丸供血动脉，被误扎后的影响远大于显微手术时可能发生的误扎。总体而言，显微手术安全可靠、并发症较少，逐渐被人们接受和采用。