市直医保病人就诊须知 1、市民卡中个人账户资金如何使用？ 医保人员就诊可以持医保病历和市民卡，在市医疗保险定点医院就诊或定点药店使用。个人账户资金可用于本人及家庭成员在定点机构支付除保健品、化妆品、生活用品等以外的所有药品费用；可用于购买碘酒等消杀类产品、血压计等普通医疗器械；可用于本人或家庭成员参加城镇居民基本医疗保险所需缴纳的参保费用；可用于支付健康体检、自费预防接种等费用；结余2000元以上的部分，可用于支付在健身场馆参加健身的费用。 2、如何办理入院手续？ 参保病人需在入院时持医保病历、住院证、IC卡到病房大楼一楼东侧医保住院处21号窗口，交纳预交金，办理住院手续。病房大楼一楼东侧医保住院处22～24号窗口，进行审核，办理读卡手续（中晚班急诊、节假日例外，待正常上班后立即补办入院手续），然后至相应病区住院治疗。 首次预交金交纳2000元，可享受透支待遇到5000元，之后每交纳3000元透支一万元。三级医院住院统筹基金起付标准为1000元，同一年度内再次及多次住院的，按所住医院起付标准依次递减200元，但最低不低于200元。放、化疗（支持疗法除外）的恶性肿瘤病人和血透病人一年内住院“起付线”只支付一次，即一年中首次放、化疗和血透的起付标准按规定执行，二次起住院则不再支付“起付线”。 应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人或公共卫生负担的；因打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、违法犯罪、自杀或自伤自残（精神病除外）就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。符合医保规定的外伤病人入院前须出具单位或居委会签写盖章的外伤发生情况证明,并经相关诊疗组长签字确认，方可享受医保待遇。医保病人如因病情特殊15天内需二次住院的，接诊医生需认真填写“市区医保病人未满15天再入院申请表”，符合条件方可入院。 3、住院期间医患双方应注意哪些事项？ 病人住院后须将医疗保险病历交至病区护士站，医护人员需认真进行身份识别。住院期间不得擅自离开病区，如有特殊，需向床位医生办理网上请假手续。在诊疗过程中，应严格执行因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，主动向医保病人介绍基本医疗保险支付项目供其选择，并优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术，合理控制医保病人人均住院费用。 江苏省基本医疗保险药品目录中部分药品有限定使用范围，临床医生需严格按照药品限定范围使用。如因病情需要，使用自费项目，必须认真履行知情同意签字制度，征得病人或其家属同意并且预交费用后，方可使用。参保病人出院带药需与疾病治疗有关（限口服药），急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，原则上不得带检查和治疗项目出院。 办理出院时，病人须持出院记录、医保（离休）病历、预交金收据到病房大楼一楼东侧医保住院处21号窗口，打印HIS系统费用清单；再到医保住院处22-24号窗口，办理医保结算手续；最后持医保结算清单及HIS系统费用清单，回到21号窗口，办理现金结算手续。 4、如何结算住院费用？ （1）统筹基金起付标准以上医疗费用，在职和退休人员个人负担比例如下：基本医疗保险报销比例 补充医疗保险报销比例 住院医疗费（起付线以上） 2万元以下 2万-6万元 6万-26万元 26万元以上 大病医疗救助 2014年累计范围内个人自负费用 2014年累计范围外药品自负费用 12700-6万元 6万-10万元 10万元以上 1万元-10万元 10万元以上 在职 90% 95% 90% 90% 50% 60% 75% 40% 0% 退休 95% 97.50% （2）统一执行江苏省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录。目录中甲类项目全部纳入总医疗费按比例报销；乙类项目由个人先自付一定比例，剩余部分再纳入总医疗费按比例报销；丙类项目不予报销。 （3）其它：医保病人住院床位费最高报销标准为25元/床日。空调费、陪客费、租床费、产垫等特需生活服务费用，均由参保人员自付。 5．如何办理家庭病床手续？ 因患中风瘫痪、恶性肿瘤晚期、骨折牵引等行动不便，符合家庭病床住院条件的医保病人，由本人申请，到定点医疗机构医保处领取《淮安市医疗保险家庭病床审批表》，由经治医生填写后，到院医保处审核、盖章，经市医保中心审批后办理住院手续。家庭病床每次起付标准均为300元，平均每日住院费用不超过65元，住床满三个月必须办理出院手续。当年已办理门特的患者原则上不予办理家庭病床。 6．如何办理门诊特定项目？ （1）可申请办理门诊特定项目的慢性病病种、享受定额、办理时间规定如下：项目（病种） 定额（元/年） 办理时间恶性肿瘤门诊放化疗 不封顶 每月一次 慢性肾功能不全血透 不封顶 每月一次器官组织移植使用抗排斥药 不封顶 每月一次系统性红斑狼疮 不封顶 每月一次 心脏支架术后一年 10000 每月一次 恶性肿瘤术后 3000 每年11月份集中办理一次 慢性肾功能不全 3000 每年11月份集中办理一次 高血压三期 3000 每年11月份集中办理一次 冠心病 3000 每年11月份集中办理一次 重度糖尿病 3000 每年11月份集中办理一次 肝硬化（乙肝表面抗原阴性） 6000 每年11月份集中办理一次帕金森病 3000 每年11月份集中办理一次 再生障碍性贫血 15000 每年11月份集中办理一次恶性肿瘤内分泌治疗 8000 每年11月份集中办理一次结核病 2000 每年11月份在专科医院办理 慢性肝炎（含肝硬化） 不封顶 每年11月份在专科医院办理 精神病 3000 每年11月份在专科医院办理 ? 说明：同时患有两种以上特定病种，一种按定额报销，其它按定额减半报销。每年根据定额标准按一次住院给予报销。 （2）办理方式：门诊特定项目实行专家评审制一年办理一次，原则上每年11月份开始办理。由患者携带所有病史资料及身份证、医保本到定点医疗机构医保处审核，符合标准的由医疗机构经治医生填写“门特”审批表，医院在规定时间内统一拿到市医保中心集中审批。通过后，在其办理“门特”的定点医院检查、治疗、用药，在“门特”专用窗口交费。同时严格实行“三定”管理，开药量最长不超过一个月。 7、如何办理转诊转院手续？ 医保病人如因本院医疗水平有限，或病情复杂，或手术难度大等原因要办理转诊的，须先办理出院，并在转出之前办理好转诊手续，原则上可转往南京或上海三级医院。办理方法：到院医保处领取转院申请表，由诊疗组长填写并附会诊单，科主任签字。填好后，再到院医保处登记盖章，经市医保中心审批后即可到外地就诊。 在院医保病人如病情稳定，经主诊医生确诊可转到下级合作医院（一院一分院、一院二分院）继续治疗的，可办理向下转诊手续。办理方法：到院医保处领取转院申请表，由诊疗组长填写，到院医保处登记盖章，经市医保中心审批后即可转下级合作医院。 8、工伤保险病人如何就诊？ 工伤保险病人门诊时须持工伤保险卡及审批表，按照工伤诊断检查、治疗、用药。接诊医生需认真书写病历，工伤处方药量不超过两周。就诊结束后先到院医保处审核签字，然后到医保收费处划卡交费，并由收费处会计收回审批表。工伤保险病人住院时，需在入院当天持医保病历、住院证、工伤保险卡及审批表到病房大楼一楼西侧医保入出院处办理相关手续，审批表由会计收存。住院期间严格执行“三合理”原则，根据工伤疾病诊断按工伤保险有关规定范围用药治疗，与工伤病种无关的用药检查如病情确需使用，须告知病人参照“医疗保险”有关规定执行。出院时，病人须持出院记录、医保（离休）病历、预交金收据到病房大楼一楼东侧医保住院处21号窗口，打印HIS系统费用清单；经院医保处审核后，再到医保住院处22-24号窗口，办理医保结算手续；最后持医保结算清单及HIS系统费用清单，回到21号窗口，办理现金结算手续。 9、生育保险病人如何就诊? 生育保险病人来院就诊时须持专用的生育保险卡及审批表，划卡交费后审批表由收费处会计收回。产前建卡病人建卡结束后，由建卡医生收回审批表，病人持生育保险产前检查卡和单位证明到市医保中心生育保险科更换生育保险分娩卡。 生育保险病人住院时，需在入院当天持医保病历、住院证、生育保险分娩卡及审批表到病房大楼一楼西侧医保入出院处办理相关手续，审批表由会计收存。住院期间根据生育保险有关规定用药治疗，原则上限用一线抗菌基础药，如病情确实需要或有过敏等情况使用二线抗生素时，须在病历及出院记录上写清楚，生育病人产前待产不得超过3天，超出参照“医疗保险”有关规定执行。病人在建卡时已检查过的项目，住院期间原则上不可以重复检查。出院时，病人须持出院记录、医保（离休）病历、预交金收据到病房大楼一楼东侧医保住院处21号窗口，打印HIS系统费用清单；经院医保处审核后，再到医保住院处22-24号窗口，办理医保结算手续；最后持医保结算清单及HIS系统费用清单，回到21号窗口，办理现金结算手续。 各位病人，祝您早日康复！ 就诊期间如需咨询和帮助，请找医保处。 咨询电话：内线：8235 ，外线：0517-84907192 淮安市第一人民医院 医疗保险管理处 2014年10月