天津市南开医院关于实施基本医疗保险意外伤害附加保险有关问题的通知各区、县人力社保局，市社保中心，各有关单位:为做好基本医疗保险意外伤害附加保险（以下简称：意外伤害险）工作，根据市人力社保局、市财政局、市卫生局《关于印发天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定的通知》（津人社局发〔2011〕27号）（以下简称《规定》），现就有关问题通知如下： 一、《规定》第二条中的“参保人”是指参加本市基本医疗保险并享受待遇的人员。参保人自享受基本医疗保险待遇之日，纳入参保所属年度意外伤害险给付范围。二、参保人于2011年5月3日前发生的意外伤害医疗费用，已由基本医疗保险支付的，不再由意外伤害险给付；已联网上传或全额垫付申报待结算的，继续按照基本医疗保险规定程序和标准支付，不再由意外伤害险给付。参保人于2011年1月1日前发生的意外伤害，其后续治疗医疗费用，意外伤害险不予给付，仍由社保经办机构按照规定的程序和标准由基本医疗保险支付。三、参保人意外伤害发生的住院医疗费用，超过意外伤害险资金给付标准部分，受托保险公司按照基本医疗保险规定的标准代为支付，再与社保经办机构结算。该部分费用纳入参保人当年度统筹基金及大额医疗救助最高支付限额，不设起付标准。社保经办机构应当将医疗费用的审核标准和规范对受托保险公司进行培训和指导，并对受托保险公司代支费用进行复核。经复核不符合基本医疗保险规定的，社保经办机构不予结算。对不予结算的费用，社保经办机构应书面告知受托保险公司，并注明费用明细和不予结算的原因。对受托保险公司受理给付的案件，社保经办机构不再对保险责任进行复核。四、符合大额医疗救助、公务员医疗补助、城乡医疗救助、优抚对象医疗补助、1-6级伤残军人医疗补助、非典后遗症医疗补助范围的参保人，应由基本医疗保险基金支付的意外伤害住院医疗费用，仍按照救助补助待遇标准支付。上述人员身份的确定以参保人意外伤害发生之日为准。五、经有关部门认定由第三人承担部分责任的，应由参保人个人承担部分的医疗费用由意外伤害险给付。应由第三人承担的医疗费用，且无法确定第三人或第三人不支付的，受托保险公司根据参保人先行支付申请，由意外伤害险先行给付，其中应由基本医疗保险基金先行支付部分，与社保经办机构结算。对不符合先行支付条件的，受托保险公司应在5个工作内书面告知参保人，并说明不予先行支付的原因。参保人因第三人原因导致意外伤残或身故的，由意外伤害险承担一次性意外伤残给付或意外死亡给付。六、意外伤害险先行支付第三人应承担部分医疗费的，由受托保险公司负责向第三人追偿。追偿所得资金，首先用于偿还意外伤害险资金先行给付部分；剩余资金用于退还基本医疗保险基金先行支付部分，并纳入基本医疗保险统筹基金，相应核减基本医疗保险基金先行支付及参保人该年度统筹基金支付金额。七、参保人因突发疾病造成身体伤害的，意外伤害医疗费用由意外伤害险给付，疾病医疗费用按照基本医疗保险有关规定支付。参保人因突发疾病遭受身体伤害，经诊断为癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中的，发生医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付。八、参保人同时申报意外伤害和疾病医疗费用的，受托保险公司在给付意外伤害医疗费用后，出具《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险医疗费不支付明细单》，连同票据（社保报核联）原件直接报送社保经办机构。疾病医疗费用部分，由社保经办机构按基本医疗保险有关规定审核支付。九、参保人中断享受基本医疗保险待遇期间发生意外伤害的，由意外伤害险资金按规定标准承担当年度意外伤害医疗费给付、意外伤残给付和意外死亡给付。十、参保人申报意外伤害住院医疗费时，仅能提供本市医保专用票据蓝联（社保报核联）的，各服务网点应当受理，受托保险公司留存票据复印件。参保人票据丢失或不能提供票据蓝联（社保报核联）的，按照基本医疗保险票据丢失管理有关规定办理。十一、受托保险公司与社保经办机构因费用结算发生争议的，可以提请市基本医疗保险结算争议调处机构调处。十二、本通知自2012年1月1日起施行，2017年12月31 日废止。二Ｏ一二年一月十二日