南京市城镇职工基本医疗保险相关政策发布者：gengxin　发表时间：2013-10-18 17:17:25 1、门诊统筹的具体待遇？ 答：门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。 在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人帐户或现金支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。具体标准如下表： 单位：元人员类型 起付标准 支付比例 最高补助限额社区 非社区在职 1500 60% 50% 1500退休 1200 60% 50% 2000建国前参加革命工作老工人 200 90% 80% 3000 2、门诊统筹就诊流程是什么？ 参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构（二级及二级以下医疗机构）进行首诊。专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊（转诊医院名单见下表），急诊、抢救不受此限制。序号 医疗名单 医疗等级1 江苏省人民医院 三2 南京医科大学第二附属医院 三3 南京市鼓楼医院 三4 南京市第一医院 三5 东南大学附属中大医院 三6 南京军区南京总医院 三7 中国人民解放军第八一医院 三8 第二军医大学长征医院南京分院 三9 中国人民解放军第四五四医院 三10 江苏省省级机关医院 三11 江苏省中医院 三12 江苏省中西医结合医院 三13 江苏省第二中医院 三14 南京市中医院 三15 南京同仁医院 参照三级16 南京明基医院 参照三级 3、长期驻外及异地安置人员门诊费用如何报销？ 长期驻外及异地安置人员须在本人选定的定点医疗机构就医，发生的符合支付范围的医疗费用，累计超过规定起付标准、低于最高支付限额的，本人提供门诊医疗费用票据原件和双处方底联及各项检查报告单，由市医保中心按零星报销处理，基金支付比例统一为50%。低于起付标准的或高于最高支付限额的，由本人承担，不作零星报销处理。 在非本人定点医疗机构就医的，费用不予以处理。 门诊精神病医疗费用实行费用包干，不在门诊统筹报销范围内。 4、参保人员和定点医疗机构如何管理？ （1）、参保人员有下列行为之一，市医保中心中止其职工医保门诊统筹待遇，相关医疗费用基金不予支付： ①、将本人《社会保障卡》转借他人就医或冒名就诊的； ②、伪造、涂改处方及费用单据等凭证的； ③、提供虚假医疗票据、病历等资料骗取基金的。 （2）、定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由市医保中心追回违反规定支付的医疗费用；情节严重的，取消其定点资格： ①、诊治时未认真校验《社会保障卡》，将非参保对象本人的医疗费用和非基本医疗保险项目的费用列入支付范围的； ②、不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，擅自增加收费项目的。 5、门诊统筹与其他门诊待遇的衔接 参保人员享受门诊统筹待遇的同时，保留其他门诊待遇（含门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、门诊艾滋病、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗等）。 参保人员如同时享受门诊慢性病待遇，仍需支付门诊慢性病起付标准。 6、参保人员住院起付标准调整到多少？ 降低参保人员首次住院起付标准，即三级、二级、一级医疗机构由1000元、650元、400元分别下调为900元、500元、300元。 7、建国前参加革命工作老工人医疗保险待遇如何提高？ 建国前参加革命工作老工人门诊慢性病待遇：起付标准由300元下调为200元；社区医疗机构基金支付比例由95%调整为98%；非社区医疗机构基金支付比例由85%调整为90%；最高补助限额，Ⅰ类病种由3500元调整为4000元；Ⅱ类病种由5500元调整为6000元；Ⅲ类病种补助限额不变。 住院待遇：在三级医疗机构就医的，个人支付1.2%;在二级医疗机构就医的，个人支付0.8%；在一级及以下医疗机构就医的，个人支付0.6%。