枣庄市医疗保险知识问答 一、我市居民医保适用范围？ 我市居民医保适用于具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民、本市行政区域内的各类全日制高等学校（含民办高校、技师学校）和中等职业学校的非本市户籍学生。二、职工医保住院起付标准是怎样规定的？ 起付标准是指按规定可以进入统筹基金支付的“门槛”，也就是说，在统筹基金支付住院费用前，患者个人须先自负一定数额的医疗费，统筹基金才开始支付。我市职工医保规定：一个医疗年度内，第一次住院就诊于一级、二级、三级医院的“门槛费”分别为400、600、800元，第二、三次住院起付标准逐次减半，第四次住院不再设置起付标准。三、居民医保住院起付标准是怎样规定的？ 居民医保一个医疗年度内，第一次住院就诊于一级、二级、三级医院的“门槛费”分别为200、300、500元。在一级定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）住院治疗，每次住院均扣除住院起付线；在二、三级定点医疗机构住院治疗的，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。四、职工医保住院费用在起付标准以上个人怎样支付？ 职工医保住院医疗费用在起付标准以上基本医疗保险最高支付限额以下，符合支付范围的在一、二、三级医疗机构报销比例分别为90%、85%、80%。退休人员住院费用自负比例为在职职工的一半。五、居民医保住院费用在起付标准以上个人怎样支付？ 居民医保在定点医院符合规定的住院医疗费用，在一、二、三级医院发生的医疗费用，统筹基金分别按80%、70%、55%的比例报销。对连续缴费的参保人员，每满1年报销比例增加1%，最高增加5%（即最高报销比例可达60%）。对中断缴费2年以上的参保人员，报销比例按首次参保计算。六、在一个年度内，职工医保待遇支付比例标准及大病医疗救助金最高支付限额是怎样规定的？ 职工基本医疗保险费最高支付限额为10万元，基本医疗保险人员符合大病医疗救助金者，在一个自然年度内，在前者的基础上最高可再支付限额为30万元，合计最高支付限额为40万元。七、在一个年度内，居民医保统筹基金及大病保险的最高支付限额是多少？ 在一个年度内，居民基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额为15万元，符合大病的居民大病保险，最高再支付限额为20万元，合计35万元。居民大病保险按省统一规定执行。八、职工、居民医保人员在急诊观察期间及普通住院前门诊医疗费用怎样结算？ 参保人员在急诊观察室治疗后接转住院的，普通住院前三天的费用，其观察治疗费用与住院费用合并计算，由统筹基金按规定支付；急诊观察后以及普通门诊检查治疗，没有转为住院治疗的，所发生的医疗费用统筹基金不予支付。九、职工、居民医保病人如何办理住院手续？ 参保人员持社会保障卡或医保证及个人身份证明到定点医疗机构就医，需住院治疗时，必须由经治医生核实患者身份后，开具入院通知书，患者持身份证、入院通知书到住院处办理入院手续，然后到医保办审核登记。单位按时交纳医保金的市直职工医保，住院需交纳一定的的押金，所交押金不包括自费项目及大额特殊治疗（特殊材料）个人首先负担部分；病人出院结算，按发生费用扣除个人负担部分，多退少补。区县职工医保、居民医保及单位未按时交纳医疗保险金者，需全额交纳住院押金。十、职工、居民医保病人如何办理出院手续？ 居民医保及职工医保单位按时交纳医疗保险金者，出院时，凭科室出院通知书，到住院处办理待算手续，然后到院医保办理审核结算手续，最后到住院处办理出院结帐。参保人员只需结算本人应付的费用（包括①起付标准；②超标准床位费；③乙类药品首先自负部分；④统筹基金支付范围内按比例分段自负的部分；⑤特殊医疗项目需个人首先自负部分；⑥其它不属于医疗保险基金支付的项目）。单位及个人未按时交纳医疗保险金者，出院时，全额结算住院费用，凭发票、住院费用清单、病历及医保结算单到所属医保经办机构报销。十一、职工医保在住院期间单位中断缴纳医疗保险费如何处理？ 参保人员住院期间，单位中断缴纳医疗保险费的，医疗保险统筹基金只负担参保人员在单位中断交费前的医疗费，其余医疗费由单位或个人负担。单位中断缴纳医疗保险费不超过半年，补交医疗保险费后，可凭住院病历，有效医疗费单据等到医疗保险经办机构审核结算。十二、居民医保生育保险是怎样规定的？ 参保人员未享受生育保险补助且符合人口计生政策规定的生育费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额补助。男女双方均参加居民医疗保险的，顺产补助800元，剖腹产补助1500元；单方参保的，补助标准减半。十三、职工、居民医保用药范围是怎样规定的？ 参保病人治疗用药，执行《山东省基本医疗保险药品目录》，药品目录分甲、乙类药，患者使用普通乙类药品须首先自负5%，剩余部分再按基本医疗保险费用结算办法结算，使用《药品目录》以外的药品，按规定均由个人自付。十四、哪些医疗费用不得纳入职工医保统筹报销范围？（一）因公出国或赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用；（二）因交通肇事及医疗事故等发生的医疗费用；（三）因违法、犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用；（四）因工伤、生育发生的医疗费用；（五）未经社会医疗保险经办机构同意，在非定点医疗机构和非定点药店发生的医疗费用。十五、哪些医疗费用不得纳入居民医保统筹报销范围？（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当有第三人负责的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）其他不符合居民基本医疗保险规定支付范围的。十六、职工、居民医保不予支付费用的诊疗项目有哪些？（一）服务项目类1、挂号费、会诊费、病历工本费、住院陪护费、陪人床费、食疗费、膳食费、保温瓶费、赔偿费、空调费、暖气费、电视费、电话费、水电费、电炉费、电冰箱费、门诊中药煎药费，单独炮制膏（丸）剂的加工及病人住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品费等。2、就医交通费、救护车费、洗理费、护工费及出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。（二）非疾病项目类1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。如治疗各种色素斑、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛症的费用，单眼皮改双眼皮、脱痣、激光美容平疣、除皱、除眼袋、美容按摩费用。2、各种减肥、增胖、增高、增肥、戒烟、戒毒等项目。3、各种健康体检、预防服药、预防注射等。4、各种预防、保健性的诊疗项目，如保健按摩费，自动按摩床治疗费，药物蒸气室治疗费，药浴费。5、各种医疗咨询、医疗鉴定。（三）诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；具有科研性质的新技术、新项目的应用（如胰、胸腺等器官移植）。2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；如洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、装备假眼、假肢的费用。3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（四）治疗项目类1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、心、肝、肺移植外的其它器官或组织移植。3、近视眼矫形术。4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。（五）其它1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。3、不符合市外转诊规定的医药费。4、未经医疗保险经办机构核准同意的检查治疗项目和医院自制药品费。5、超过规定标准的住院床位费。6、出差、探亲期间急症救治的参保人员，未在入院3个工作日内到所属基本医疗保险经办机构申报备案，电话申报备案的，参保人员未在入院5个工作日内补办有关备案手续的医药费；跨年度未报销的医药费；医疗保险证生效前和遗失期间发生的医药费。7、工伤、生育和计划生育部门安排的四种手术所发生的费用。十七、职工、居民医保支付部分费用的诊疗项目范围有哪些？（一）诊疗设备及医用材料类1、立体定向放射装置（r--刀、x--刀），X射线计算机体层摄影装置（CT），核磁共振成像装置（MRI），单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT），医疗直线加速器，心脏及血管造影X线机（含数字减影设备），彩色多普勒仪，高压氧，体外震波碎石。2、安装心脏起搏器，人工关节，人工晶体，血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料的费用，医疗保险统筹基金按国产普及型价格纳入支付范围，无国产普及型价格可参照的，个人首先自负50%。3、其他由物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料费用和临床无创性仪器设备检查项目。（二）治疗项目类 血液透析、腹膜透析费用，肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管骨、骨髓移植费用，抗肿瘤细胞免疫治疗法，心脏激光打孔、快中子治疗项目的费用。以上支付部分费用的诊疗项目费用，凡需要统筹基金支付的，除尿毒症患者肾透析治疗项目个人负担为10%，其余均先由个人负担20%，剩余部分再按基本医疗保险支付标准支付。十八、职工医保慢性病病种包括哪些？（一） 呼吸系统疾病1、支气管哮喘2、慢性支气管炎3、阻塞性肺气肿4、支气管扩张5、慢性肺源性心脏病（二） 循环系统疾病6、高血压伴并发症7、冠心病、心律失常8、心脏瓣膜病9、心肌病10、慢性心力衰竭（三） 消化系统疾病11、消化性溃疡（胃、十二指肠慢性溃疡）12、溃疡性结肠炎13、慢性肝炎14、肝硬化（四） 泌尿系统疾病15、肾病综合症16、慢性肾小球肾炎17、慢性肾衰竭18、尿毒症肾透析（五） 血液系统疾病19、再生障碍性贫血20、白血病21、血友病（六） 内分泌和代谢性疾病22、甲状腺功能亢进症23、甲状腺功能减退症24、糖尿病及并发症（七） 结缔组织病和风湿病25、类风湿性关节炎26、强制性脊柱炎27、系统性红斑狼疮28、干燥综合症29、多发性肌炎／皮肌炎（八） 神经系统疾病30、颅内肿瘤31、脑出血32、蛛网膜下腔出血33、脑梗塞34、重症肌无力35、帕金森综合症36、癫痫37、肌张力障碍伴认知功能障碍（九） 精神系统疾病38、精神分裂症、心境障碍、器质性精神障碍39、儿童孤独症40、精神发育迟滞（十） 恶性肿瘤41、各类恶性肿瘤（十一） 器官移植42、器官移植或瓣膜置换术（十二） 其它43、椎间盘突出或椎管狭窄症44、股骨头缺血性坏死45、银屑病十九、怎样办理职工医保慢性病医疗证?（一）门诊慢性病申报审批为一年两次，申报时间为每年4月、10月。门诊慢性病医保待遇享受开始时间，上半年通过鉴定者为本年度7月1日，下半年通过鉴定者为次年1月1日。经确诊为恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植、白血病四种病种的参保人员可由单位或个人携带所需材料，工作日随到随办。申报所需材料为：1、《枣庄市医疗保险慢性病鉴定审批表》，可在枣庄市人力资源和社会保障局网站下载，或在市立医院、市立二院、市立三院及市中医院医保办领取，由医师按要求填写，医院、单位盖章。2、两年以内的二级以上医院住院病历。3、二级以上医院出具诊断证明。4、申报人身份证、社会保障卡复印件。5、一寸照片三张。（二）门诊慢性病不接受个人申报，由主管部门（单位）在规定时间内统一报送至市人社局医疗工伤生育保险科。破产单位退休人员及个人缴费者可个人申报。申报人员统一查体，由医疗专家结合申报材料和查体结果按标准进行审批。（三）对已审批一年以上、享受门诊慢性病治疗的患者，定期进行查体，不再符合门诊慢性病标准的患者，取消门诊报销。二十、居民医保慢性病病种包括哪些？ 一类（11种）：高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、心脏病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ级）、饮食控制无效的糖尿病、肝硬化失, 代偿期、脑血管疾病恢复期、活动性肺结核、皮肤病（银屑病和湿疹）、慢性肺源性心脏病、类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退症； 二类（6种）：精神病维持治疗期、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性活动性乙型病毒性肝炎、先天性疾病和遗传性疾病、红斑狼疮； 三类（10种）：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全尿毒症期、再生障碍性贫血、白血病、血友病、脑性瘫痪、孤独症、精神发育迟滞（智障）、中枢神经协调障碍、器官移植术后抗排异治疗。二十一、原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗门诊慢性病人员按以下办法过渡：1、原门诊慢性病病种与现病种一致或相近的，按本通知规定享受待遇；2、因门诊慢性病病种调整，原病种与现病种没有对应关系的，已通过鉴定的原病种按照一类门诊慢性病对待；3、原门诊慢性病人员病情发生变化的，需重新进行门诊慢性病鉴定，经鉴定符合条件的按本通知规定享受待遇，不再按原规定享受待遇。