如何避免肌瘤剔除后子宫破裂

　　临床认识不足

　　子宫肌瘤是育龄期妇女生殖器官最常见的良性肿瘤，也是5%~10%不孕症患者的病因。近年来，随着剖宫产率的上升，临床医生对剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的预防意识已大大提高， 但对腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）后妊娠导致子宫破裂的认识还明显不足。LM手术方法、器械等与开腹手术不同，不能充分缝合子宫肌层，过度使用单极或双极电凝阻断血管均可能干扰子宫肌层的愈合，增加破裂的发生。

　　手术适应证别忽略术者因素

　　腹腔镜下子宫肌瘤剔除后，子宫切口愈合欠佳，使子宫肌层变薄或弹性减弱，或因子宫血管有过栓塞等而引起子宫肌壁变薄、坏死，使得再次妊娠时发生子宫破裂。因此，子宫切口愈合是发生子宫破裂的关键。病例分析显示了一些可能影响子宫瘢痕愈合的因素，如半数多是肌壁间肌瘤，大多运用了电凝止血等。

　　不可忽视的是，子宫肌瘤的大小和位置影响了子宫斑痕愈合。子宫肌瘤剔除术是剔除单个肌瘤结节，还是多个结节，以及肌瘤的大小；其深度是仅限于浆膜层，还是子宫壁全层，所形成瘢痕也不同。其中后者较前者创伤大，瘢痕可能薄弱或弹性差，更易发生子宫破裂。

　　关于LM的适应证，目前观点并不统一，很大程度上与术者的手术技巧和手术器械的配置相关。现多采用意大利Malzoni等提出的LM的适应证：一、术者应该掌握娴熟的腹腔镜下缝合技巧。二、壁间或浆膜下肌瘤最小直径≥4cm，最大直径≤10cm，以带蒂肌瘤为宜。三、多发肌瘤者肌瘤数目≤10个。四、术前已经除外肌瘤恶变的可能。

　　完善手术避免愈合不良

　　切开 电切开可以阻断供应血管区的血流，但可能导致肌瘤剔除部位愈合的不满意。故建议少用电切，而以锐切或电损伤小的手术器械替代。切开时，应尽量保留肌纤维，即使是浆膜下肌瘤也不应采用梭形切口切除部分肌肉组织，因肌纤维细胞数目不可再生。且LM术中应尽量避免进入宫腔，以保证子宫切口愈合良好，为将来的妊娠创造有利条件。

　　肌瘤剥除 子宫肌瘤长期压迫周围组织，致使周围血管扩张。为了避免剥除时出血，临床较多应用电器械剥离，这也是切口愈合不良的一个重要原因。建议尽量减少使用电凝，报道显示，使用电凝可能引起子宫肌层坏死而形成瘘。剔除肌瘤可用“剥洋葱法”进行，包括切进肌瘤内，牵引、分离肌瘤等。

　　止血 在几乎所有子宫破裂个案报道中，术中几乎均采用了高频电凝固止血。高频电凝是目前腹腔镜手术中应用广泛的一种止血器械。LM术中如果过度电凝，可使子宫边缘组织对合欠佳、深部肌层坏死，容易造成术后局部肌层薄弱、子宫壁肌纤维组织增生、子宫肌纤维的弹性及扩张性减弱，导致子宫伤口愈合不良，孕期发生子宫破裂。但若止血不充分，可形成血肿，亦影响伤口愈合。

　　缝合 术中缝合技术是LM术后妊娠子宫破裂的主要原因。首先，肌瘤剥除后未缝合或者缝合不彻底，只缝合浅层，造成疤痕处变薄或裂开。其次，缝合过程未按解剖关系准确对合，致使子宫肌层局部出现薄弱点，当张力加大时可引起子宫破裂。这与术者的手术技术密切相关。可见，腹腔镜缝合问题很重要，其不仅仅是一种止血方法，也决定了以后妊娠时子宫壁的强度。

　　影响愈合有诸多因素

　　感染 对有生育要求的患者，如有感染，切口不能Ⅰ期愈合，切口瘢痕大、弹性较差，再次妊娠较易裂开。故术后应适当预防感染。

　　切口血肿 在缝合子宫切口时，必须缝合子宫切口切缘全层，避免术后在肌层内形成深部血肿，这种血肿能够使瘢痕组织变弱且可能继发瘘管形成，造成肌层弹性减弱，在术后妊娠时引起子宫破裂。另外，血肿常为细菌的培养基，在吸收过程中可引起继发感染，这对子宫切口Ⅰ期愈合有非常不利的影响。

　　个体差异 伤口愈合的过程非常复杂，包括炎症、血管生成、新的组织形成和结构重塑。这些过程需要一些生长因子的释放、胶原的沉积和平滑肌纤维的形成，存在个体差异，即个人的愈合能力不同，相同条件下瘢痕形成的质量不同，发生子宫破裂的风险也不同。

　　此外，LM是在气腹下进行手术，二氧化碳气腹可能也会影响愈合，这些因素在人腹腔镜手术或动物实验中尚未有研究。